우리나라는 약값을 국가가 직접 정하고 관리한다. 덕분에 전국의 어디서든 같은 가격으로 약을 살 수가 있다. 건강보험이 적용되는 약은 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 제약사와 협상해 가격을 정하고, 환자는 정해진 본인 부담금만 내면 된다.
반면, 미국은 보험회사와 중간업체가 개입해 약값이 제각각이다. 같은 약이라도 어디서 사느냐에 따라 가격이 크게 달라지는 복잡한 구조를 가지고 있다. 우리나라에서는 약국에서 처방전을 내면 자동으로 건강보험이 적용되지만, 미국에서는 보험사와 중간업체의 협상 결과에 따라 환자가 내야 할 돈이 달라지고, 어떤 경우에는 보험이 있어도 약값이 너무 비싸서 약을 포기하는 일도 생긴다. 결국 미국에서는 약값을 결정하는 과정이 복잡하고 불투명한데, 그 중심에는 보험사와 제약사 사이에서 약가 협상을 담당하는 PBM이 존재한다
**PBM(Pharmacy Benefit Manager)**이란 보험회사와 약국, 제약회사 사이에서 약품 보험 혜택을 관리하는 중간자를 말한다. 우리나라에는 없는 개념이라 생소하겠지만, 쉽게 말하자면 건강보험에 처방약 혜택이 있을 때 그 뒤에서 약값 협상과 약 목록 관리를 대신 해주는 업체다. PBM은 보험사를 대신하여 제약회사와 의약품 가격 할인 협상을 하고, 어떤 약을 보험으로 커버할지 처방 목록을 결정하며, 약국 네트워크를 관리하고 청구 처리까지 담당한다.
환자 입장에서는 병원에서 처방전을 받아 약국에 갈 때, 어떤 약이 보험 처리되고 얼마를 내는지 사실상 PBM이 영향력을 행사하는 구조다. PBM은 보험사, 약국, 제약사 모두와 연결되어 있다.
원래 PBM은 1960년대에 보험회사가 처방의약품을 건강보험 보장 항목에 포함시키면서 약품 지출을 줄이기 위해 등장했지만, 오늘날에는 미국에서 2억 7천만 명 이상의 환자 약 보험을 관리할 정도로 영향력이 커졌다. 특히 인슐린이나 에피펜 같은 필수 의약품 가격이 급등하면서 환자들이 약을 아껴 쓰는 상황까지 벌어지자, PBM의 역할과 영향력이 미국 의료비에 큰 영향을 미친다는 점에서 주목받고 있다.
PBM의 개념을 이해하려면, 미국의 의료보험 시스템에서 처방약이 어떻게 관리되는지 살펴볼 필요가 있다. 미국의 건강보험에서 약값 지원은 크게 두 가지 방식으로 나뉜다.
이 Pharmacy Benefit의 경우, 대부분 PBM이 관리하며, 보험사와 협력해 약품 목록(Formulary)을 결정한다.